Mikroenjeksiyon (İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu)
Mikroenjeksiyon,
şiddetli erkek kısırlığı tedavisi için geliştirilmiş bir yardımcı üreme
tekniği yöntemidir. Spermin normal dölleme özelliğine sahip olmaması durumunda
spermin yumurta içine direkt olarak enjekte edilerek döllenme amaçlanır.
Şiddetli erkek kısırlığına yol açan durumlarda tüp bebek yöntemi de dahil
olmak üzere bilinen diğer tedavi yöntemleri ile döllenme olmamakta veya
çok düşük oranda gerçekleşmektedir. Sayı, hareketlilik ve şekil bozukluğu
olan spermlerin kendiliğinden yumurtaları döllemesi mümkün olmamaktadır.
Mikroenjeksiyon uygulaması, mikro-pipetler yardımı ile mikroskop altında
spermin kadından elde edilen yumurtanın içine enjekte edilmesidir. Böylece
bir anlamda zorla döllenme sağlanmaktadır. İşlemler mikroskobun ısıtılmış
tablasında, 200-400 büyütme altında ve mikromaniplatörler aracılığı ile
yapılmaktadır. Mikroenjeksiyon şiddetli erkek kısırlığı dışında tüp bebek
tedavisi ile döllenme sağlanamayan çiftlerde veya merkezimizde kadından
elde edilen yumurta sayısının 5 ve altında olduğu olgularda uygulanmaktadır.
Menideki çok az sayıda spermle işlem yapılabildiği gibi, menide spermin
bulunmadığı durumlarda epididimal kanal veya testislerden elde edilen
spermler kullanılarak da mikroenjeksiyon yapılabilir. Bazı erkeklerde
testislerde sperm bulunması mümkün olmayabilir. Bu durumda eğer varsa
spermatid adı verilen ve spermin olgunlaşmamış halini oluşturan hücreler
kullanılmaktadır. Spermatid kullanımı ile elde edilen sonuçlar henüz başarılı
değildir. Düşük oranda döllenme ve gebelik elde edilebilmektedir. Ülkemizde
ilk spermatid uygulamaları tarafımızdan başlatılmış olup “dünya tıp literatüründe”
yer alan ilk spermatid ikiz gebeliği tarafımızdan elde edilmiştir. Mikro-enjeksiyon
yöntemi son yıllarda kısırlık tedavisinde devrim yaratmış olup, daha önceden
tedavi şansı verilmeyen birçok çift, bu yöntemle çocuk sahibi olmuştur.
Doç. Dr. Semra Kahraman ve ekibi, 1994 yılında ülkemizde ilk kez mikroenjeksiyon
uygulamasını gerçekleştirmiş ve bu konuda önderlik yapmışlardır. Başlangıçta
menideki spermler ile mikroenjeksiyon yapılmış, ardından epididim ve testis
spermleri kullanılarak ilk uygulamalar gerçekleştirilmiştir. ICSI, TESA,
MESA, TESE, PESA ve mikro-TESE uygulamaları ile Türkiye'de ilk canlı doğumla
sonlanan gebelikler elde edilmiştir. Ayrıca ülkemizde ilk kez embriyo
dondurma çözme işlemi ile gebelik ve canlı doğumlar ekibimiz tarafından
elde edilmiştir. Mikroenjeksiyon işlemi özel donanıma sahip mikroskop
altında, uçlarına açı verilmiş steril tek kullanımlık cam mikropipetler
ile gerçekleştirilir. Yumurta toplama işlemi sonucunda elde edilen yumurtalar
önce çevresindeki kumulus hücrelerinden temizlenerek, olgun olanlar ve
kullanılabilecek durumdakiler belirlenir. Mikroenjeksiyon işlemi yapılacak
olan steril, toksik olmayan plastik kapta, önce erkeğe ait spermlerin
konulacağı özel kültür sıvısı içeren bir havuz oluşturulur. Daha sonra
olgun yumurtaların konulacağı özel besi sıvısı içeren mikro damlacıklar
hazırlanır. Sperm ve yumurta kendilerine ait yerlere konulduktan sonra
mikroskop altında şekil olarak normal görünümlü ve varsa hareketli sperm
seçilerek mikroenjeksiyon pipeti ile kuyruğun orta bölümüne bastırılarak
hareketsizleştirilir. Kuyruk kısmından yakalanan sperm pipet içine alınarak
yumurta içeren besi ortamına gidilir. Burada sperm, özel yakalama pipeti
ile tutularak yumurtanın içine enjekte edilir. Bu işlem tüm yumurtalarda
aynı sıra ile uygulanır. İşlem bittikten sonra yumurtalar tek tek özel
besi ortamlarına alınarak işlemden 18 - 20 saat sonra döllenme kontrolü
yapılır. Döllenmiş ve döllenmemiş yumurtaların sayısı belirlenir. Döllenenler
ile
döllenmeyenler ayrı ayrı belirlenerek besi ortamlarına konulur ve 3.,
4., 5., veya 6. günde transfer edilene kadar büyümeleri izlenir. Normal
özelliklere sahip bir meni örneğinde sperm sayısının, mililitrede en az
20 milyon, ileri hareketliliğin %40 ve normal sperm morfolojisinin (şekilsel
özelliği) %4'ün üzerinde olması gereklidir. Sperm özellikleri bu değerlerin
altında ise erkek kısırlığından söz edilir. Şiddetli erkek kısırlığında
bu parametreler düşüktür ve spermler yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksundur.
Şiddetli erkek kısırlığı için standart bir tanım yoktur, ancak ileri hızlı
hareketli ve normal morfolojideki sperm sayısının bir milyon altında olması
şeklinde tanımlanabilir. Sperm ve yumurtanın tamamen normal olduğu durumlarda
bile tüp bebek yöntemi ile döllenme olmayabilir. Tüp bebek yöntemi ile
döllenmenin olmadığı durumlarda mikroenjeksiyon işlemine geçilmektedir.
İzah edilemeyen kısırlık durumunda tüp bebek uygulaması ile % 15-20 oranında
döllenme oluşmamaktadır. Bu çiftlerde sperm parametrelerinin normal olduğu
düşünülerek, doğrudan tüp bebek uygulaması yapılır ise döllenme olmama
ihtimali söz konusu olacağından yumurta sayısı yeterli olan çiftlerde
(10 ve üzeri) mikroenjeksiyon ve tüp bebek uygulaması birlikte yapılmaktadır.
Böylece yumurtalar iki gruba bölünerek tüp bebek uygulaması ile döllenme
olup olmadığı kontrol edildiği gibi, mikroenjeksiyon ile döllenmeme durumuna
karşı önlem alınır. Mikroenjeksiyon işlemi için çiftlerde bazı hazırlıkların
yapılması gereklidir. Erkekte değerlendirme yapılırken 3-4 hafta ara ile
en az 2 kez meni örneği
alınır ve mikroenjeksiyon işlemi için aday olup olmadığı araştırılır.
Her değerlendirmede spermler özel kimyasal ajanlar ve hazırlama yöntemlerine
tabi tutularak özellikleri kaydedilir. Her değerlendirme için ortalama
3-5 günlük cinsel perhiz gereklidir. Erkeklerde ürolojik inceleme yapılır.
İlave tetkikler, operasyon veya ilaç tedavisine gerek olup olmadığı araştırılır.
Kadında ise üreme organlarının yapısı ve yumurtalıkların tedaviye vereceği
cevabın araştırılması için yardımcı testler uygulanır. Mikroenjeksiyon
yönteminde normal yollarla yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksun spermler
kullanıldığı için gebelik elde edildiğinde bu durumun bebekte anormallik
oluşturması sorgulanmaktadır. Yapılan incelemeler bu yöntemle doğan bebeklerde
anomali oranlarının artmadığını ortaya koymaktadır. Ancak seks kromozom
anomalilerinde yaklaşık 2 kat artış olduğu gösterilmiştir. Erkekte sperm
azlığına neden olan genetik bozukluğun doğacak erkek bebeğe taşınması
mümkündür. Seks kromozomlarında ortaya çıkabilecek bir anormallik, erkek
çocuğun yetişkin dönemde sperm üretim bozukluğuna yol açabilir. Bunun
dışında bebekte yaşamsal öneme sahip bir genetik bozukluk artışına yol açmamaktadır. Merkezimizde mikroenjeksiyon yöntemi uygulanarak doğan bebeklerdeki
anomali oranı %2.7 civarında bulunmuştur. Bu oran normal yolla elde edilen
gebeliklerden farklı değildir. Bu amaçla gebeliğin 4. ayında amniosentez
yapılarak özellikle şiddetli erkek infertilitesi olan çiftlerde seks kromozom
anomali riski araştırılabilmektedir. Kadın yaşı 35'in altında ise amniosentez
zorunlu bir test olarak uygulanmamakta, çiftlerin seçimine bırakılmaktadır.
Günümüzde erkek kısırlığında ICSI ile böylesine umutlu bir tedavi olanağı
sağlanmasına rağmen başarıyı belirleyen en önemli faktörler kadının yaşı
ve elde edilen yumurtaların kalitesidir. İlerlemiş kadın yaşı ve buna
bağlı artmış kromozom anomalileri nedeni ile erkek kısırlığı tedavisinde
başarı halen kadına ait
faktörlere
bağlı olarak değişmektedir. 35 yaş ve üzeri kadınların yumurtalarındaki
kromozom anomalisi oranı artmakta, bu durum verilen embriyoların implante
olmasını (rahim duvarına tutunma) ya da oluşmuş ise gebeliğin düşükle
sonlanması riskini artırmaktadır. Bazı kadınlarda ise yaşa bağlı olmaksızın
azalmış yumurtalık kapasitesi nedeni ile, az sayıda ve kötü kalitede elde
edilen yumurtalarda döllenme sorun olmakta ve kötü embriyo kalitesi elde
edilmektedir. Embriyoların döllendiği gün (pronükleus dönem) dondurularak
saklanması ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Böylece bir kez uygulama
ile birden fazla embriyo transfer şansı oluşturulur. Gebelik başarı oranını
arttırıcı ve ekonomik bir yöntem olan embriyo dondurma işlemi merkezimizde
uygun olgularda rutin bir şekilde kullanılmaktadır. Gebelik öncesi dönemde
(preimplantasyon) genetik uygulamalar
ve ilk canlı doğum Türkiye'de ilk kez ekibimiz tarafından tüp bebek ve
genetik merkezlerinin ortak çalışması ile başarılmıştır. Merkezimiz bu
konularda elde edilen bilgi birikimi ve deneyimleri nedeniyle Sağlık Bakanlığı
tarafından Eğitim Merkezi olarak kabul edilmiştir. Yurtiçi ve yurtdışı
katılım ile bugüne kadar 100’ün üzerinde doktor, embriyolog, biyolog,
teknisyen ve hemşire eğitim almıştır. Merkezimizde ayda ortalama 80-100
çifte mikroenjeksiyon ve tüp bebek uygulaması yapılmaktadır. Normal gebeliklerde
olduğu gibi yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebeliklerde de
düşük riski mevcuttur. Özellikle 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda gebelik
oranları dramatik olarak azalmaktadır. Yumurtalık fonksiyonları normal
veya sınırda bozuk bulunan 40 yaş üstü kadınlarda tüp bebek işlemleri
düşük başarı oranları çiftlere bildirilerek uygulanmaktadır. Tedavi için
kabul ettiğimiz en üst yaş sınırı 45'tir.
Embriyoloji Laboratuarı
Mikroenjeksiyon
ve tüp bebek yöntemleri